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‘자190-2 체외순환막형산화요법(ECMO)’ 요양급여 인정여부(6사례)

공개심의사례공개심의사례처치 및 수술료 등· 시행일 2024-09-30· 공고일 2024-09-30PD-09자190-2-002-0003

■ 청구내역
○ 사례1(남/75세)
- 청구 상병명:
주) I219 상세불명의 급성 심근경색증
- 주요 청구내역:
자190-2가 O19032E0 체외순환막형산화요법-시술당일 [심장혈관흉부외과 전문의 응급 야간] 1*1*1
자190-2나 O1904200 체외순환막형산화요법-익일 이후 [1일당]-10시간 초과 계속 사용 [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*9

○ 사례2(남/68세)
- 청구 상병명:
주) I469 상세불명의 심장정지
- 주요 청구내역:
자190-2가 O1903200 체외순환막형산화요법-시술당일 [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1

○ 사례3(남/60세)
- 청구 상병명:
주) I219 상세불명의 급성 심근경색증
- 주요 청구내역:
자190-2가 O1903 체외순환막형산화요법-시술당일 1*1*1
자190-2나 O1904 체외순환막형산화요법-익일 이후 [1일당]-10시간 초과 계속 사용 1*1*1

○ 사례4(여/71세)
- 청구 상병명:
주) I211 하벽의 급성 전층심근경색증
- 주요 청구내역:
자190-2가 O1903050 체외순환막형산화요법-시술당일 [공휴일] 1*1*1

○ 사례5(남/35세)
- 청구 상병명:
주) K8599 상세불명의 급성 췌장염, 상세불명
부) I509 상세불명의 심부전
A419 상세불명의 패혈증
R578 기타 쇼크
- 주요 청구내역:
자190-2가 O1903250 체외순환막형산화요법-시술당일 [심장혈관흉부외과 전문의 공휴] 1*1*1
자190-2나 O1904200 체외순환막형산화요법-익일 이후 [1일당]-10시간 초과 계속 사용 [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1
자190-2나 O1904 체외순환막형산화요법-익일 이후 [1일당]-10시간 초과 계속 사용 1*1*1

○ 사례6(남/80세)
- 청구 상병명:
주) J80 성인호흡곤란증후군
- 주요 청구내역:
자190-2가 O1903 체외순환막형산화요법-시술당일 1*1*1
자190-2나 O1904 체외순환막형산화요법-익일 이후 [1일당]-10시간 초과 계속 사용 1*1*34

■ 심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

○ 체외순환막형산화요법(Extra Corporeal Membrane Oxygenation, 이하 ‘ECMO’라고 함)은 기존의 적절한 치료에도 불구하고 사망할 확률이 높은 가역적인 심장 또는 폐의 질환을 가진 환자를 대상으로 심장 및 폐의 기능을 일시적으로 도와주는 요법임과 동시에 비가역적인 장기부전상태에서 장기이식으로 가는 bridge(가교) 역할을 하는 요법으로써, 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2020-194호, 2020.9.1. 시행)에 의하면 시작시점에 적응증과 금기증에 해당되는지 여부를 판단한 후 시술할 것을 권고함. 또한 시술 후 정기적 재평가(심장？폐기능, 뇌손상 평가)를 최소 3일마다 실시 후 진료기록부에 기재하도록 정하고 있음.

○ ECMO 시행 사례별 심사적용에 대하여 현행 급여기준, 임상진료지침, 관련 학회 및 전문가 의견(대한심장혈관흉부외과학회, 대한심장학회, 대한결핵및호흡기학회, 한국의료윤리학회) 등에 따라 다음과 같이 논의함.

① 목격자가 없는 원외 심정지의 경우
- 외국의 경우, 대부분 저산소성 뇌손상으로 비가역적 신경손상이 발생하므로 체외형 심폐소생술 시 원내 심정지에 비해 제한적인 적응증을 적용함. 세계ECMO학회(ELSO) 가이드라인과 교과서에서는 ‘생명징후(sign of life)’가 중요한 판단 근거가 되며 호기말이산화탄소분압이 10mmHg 이상인 경우를 적응증으로 권고하고 있음. 호기말이산화탄소분압은 소방청(119)에서도 측정하고 있어 국내 임상현장에서도 적용하기 용이할 것으로 판단됨.

② 패혈증의 경우
- 교과서와 임상연구논문 참조 시, 패혈증에 대한 ECMO 치료는 패혈 심근증 등 심장 기능이 저하되어 있는 경우를 제외하고는 치료효과가 있다는 근거가 부족하며 심장성 쇼크와 달리 전신 혈관확장이라는 특성이 있으므로 별도의 급여기준이 필요함. 아울러, 패혈증에 ECMO 적용 시에는 패혈증에 대한 적절한 관리 여부 확인 및 심초음파 검사를 통한 심장 상태 확인이 선행되어야 함.

③ 다발성 장기부전의 경우
- 다발성 장기부전이 48시간 이상 지속되는 경우는 회복 가능성이 낮음. 그러나 특정 장기의 비가역적 손상을 응급상황에서 수치 기준으로 판단하기는 어려우며, 경과 관찰을 통해 호전되지 않고 악화되는지를 판단해야 하므로 응급상황의 경우는 다발성 장기부전이 ECMO의 금기증이 될 수 없음.

④ 보호자 요청에 의하여 유지하는 경우
- 의학적으로 불필요한 ECMO 치료에 요양급여 할 수 없으나, ECMO는 중단 시 사망이 예상되어 보호자가 즉시 동의하기 어려운 점과 급여기준의 재평가 주기를 감안하여 주치의가 ECMO 치료가 의학적으로 불필요하다고 판단한 시점부터 3일까지는 요양급여를 인정하는 것이 타당함.

- 또한, 보호자의 동의 없이 ECMO를 중단하는 것은 현실적으로 불가능하므로 보호자 요청 등에 의하여 계속 유지하는 경우에는 환자 본인부담(예: 100분의100 또는 선별급여) 등 제도적 장치 마련이 필요함.

○ 이 건(6사례)에 대하여 급여기준, 교과서, 임상진료지침, 임상연구 문헌, 전문가 의견, 의무기록 등을 참조하여 사례별 요양급여 인정여부를 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(남/75세)은 목격자가 없는 원외 심정지(’23.1.22.)로 ECMO를 총 10일(’23.1.23.~’23.2.2.)간 적용 후 요양급여비용 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료 검토 결과, 목격자가 없는 원외 심정지로 최초 심전도에서 심실세동 이었으며 심폐소생술 시작 약 47분 후 자발적 순환회복(ROSC) 되었으나 심정지가 반복(심폐소생술 총 60분 시행, 40분+20분) 되고 활력징후 불안정하여 ECMO를 적용(’23.1.23.)함. 응급실 검사(심초음파 및 관상동맥조영술)에서 3개 혈관 폐색 소견 보여 추후 치료 방침을 결정하는 것으로 예정하고 경과 관찰하던 중 비가역적 뇌 손상 소견 보여 보호자에게 예후 불량함을 설명(’23.1.29.)하였으나 외국에 거주 중인 주보호자 귀국 시까지 유지 희망하여 3일 간 더 유지 후 중단(’23.2.2.)한 것으로 확인됨.

- 이 건은 심리듬이 제세동이 가능한 심실세동이었으며, 심폐소생술 시작 47분 만에 자발적 순환회복이 되었고, 인공호흡기 FiO2 60% 설정에도 상태가 안정적이었으므로 ECMO 시작시점에 급여기준의 적응증에 해당함. 또한, ECMO 유지 중 뇌 손상 확인된 날부터 3일 후 보호자 동의하에 치료를 중단함.

- 이에, 이 건의 ECMO 관련 청구 내역(총 10회: ECMO 시술당일 수가(자190-2(가))×1회, 익일 이후 수가(자190-2(나))×9회)을 요양급여로 인정함.

○ 사례2(남/68세)는 목격자가 있는 원외 심정지(’24.2.24.)로 ECMO를 총 1일(’24.2.24.)간 적용 후 요양급여비용 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료 검토 결과, 목격자가 있는 원외 심정지 환자로 심폐소생술(Bystander CPR)이 즉시 시행되었고 심전도에서 무맥성전기활동(PEA) 확인됨. 심폐소생술 시작 약 23분 후 자발적 순환회복(ROSC) 되었으나 심정지 반복되어 ECMO를 적용(’24.2.24.)함. ECMO 적용 후 유량(flow)이 원활하지 않아 시행한 영상검사에서 심막혈증(hemopericardium)과 혈흉강(hemothorax) 소견 보여 시행한 시험적 개흉술에서 좌심실벽의 파열(Left ventricular free wall rupture)이 확인되었고 희귀 혈액형(Rh 음성)으로 혈액 수급 불가능한 상황에서 봉합하였으나 혈압 회복되지 않고 동공 확장되어 보호자와 상의 후 ECMO 치료를 중단(’24.2.24.)함.

- 이 건은 목격된 심정지로 즉각 심폐소생술이 시작되었고, 23분 후 자발적 순환회복(ROSC)된 상태이므로 ECMO 시작 시점에 급여기준의 적응증에 해당함. 또한, ECMO 유지 중 심장 파열로 인한 출혈이 확인된 당일 보호자 동의하에 치료를 중단함.

- 이에, 이 건의 ECMO 관련 청구 내역(ECMO 시술당일 수가(자190-2(가))×1회)을 요양급여로 인정함.

○ 사례3(남/60세)은 원내 심정지(’23.10.12.)로 ECMO를 총 2일간(’23.10.12.~’23.10.13.) 적용한 후 요양급여비용 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료 검토 결과, 내원 3일 전부터 좌측 어깨 통증 발생하였고, 내원 당일 오전 흉통 발생하여 의원에서 주사 맞던 중 의식 흐려지면서 119 통해 내원함. 응급실 도착 당시 의식 명료했으며 ST분절상승 심근경색 및 심박출률 15%, 2개 관상동맥(우관상동맥, 좌전하행동맥)의 완전 폐색 소견 보임. 관상동맥중재술 중 심정지 발생했으며 심실세동 및 심실빈맥 확인되어 심폐소생술 시행하였으나 심정지 반복되어 ECMO를 적용(’23.10.12.)하였고, 다음 날 뇌파검사에서 뇌사 가능성 보여 보호자에게 설명 후 ECMO를 중단(’23.10.13.)함.

- 이 건은 내원 당시 의식이 명료했고, 중재적 시술 중 발생한 원내 심정지로 즉각 심폐소생술이 이루어졌으므로 ECMO 시작 시점에 급여기준의 적응증에 해당함. 또한, ECMO 유지 중 신경학적 평가결과 뇌사 가능성 확인된 당일 보호자 동의하에 치료를 중단함.

- 이에, 이 건의 ECMO 관련 청구 내역(총 2회: ECMO 시술당일 수가(자190-2(가))×1회, 익일 이후 수가(자190-2(나))×1회)을 요양급여로 인정함.

○ 사례4(여/71세)는 급성 심근경색증으로 입원(’21.4.17.~’21.5.2.) 중 심장성 쇼크로 ECMO를 총 1일간(’21.5.2.) 적용한 후 요양급여비용 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료 검토 결과, 이 건은 ’21.4.17.부로 ST분절 상승 심근경색증(STEMI)으로 응급실 내원하여 경피적 관상동맥중재술(스텐트 삽입) 시행 후 중환자실 입원하여 회복하던 중 반복적인 심실빈맥, 무맥성전기활동(PEA) 확인되어 심폐소생술을 시작 후 24분 만에 자발적 순환회복(ROSC)됨. 반복적 심실빈맥으로 인한 심장성 쇼크로 판단하고 회복 기간 동안 적절한 순환 회복을 위해 ECMO를 적용함. ECMO 적용 후 L-tube 통한 출혈이 발생하여 응급내시경을 시행했고 지혈에 실패함. 스텐트 삽입한 지 얼마 되지 않아 항응고제 유지 중이었고 대량 출혈 지속되어 소생 가능성 희박함을 보호자에게 설명한 당일 치료를 중단함.

- 이 건은 ST분절 상승 심근경색증(STEMI)이나 심박출률이 50~54%로 보존된 점, 심리듬이 맥박이 있는 심실빈맥이었으며 심폐소생술 24분만에 자발적 순환회복(ROSC)된 점, 젖산 상승이 지속적으로 있었으나 ECMO 적용 전날에 호전된 점을 감안할 때 ECMO 시작 시점에 급여기준의 적응증에 해당함. 또한, ECMO 유지 중 대량 출혈로 치료가 불필요함을 확인 후 보호자 동의하에 치료를 중단함.

- 이에, 이 건의 ECMO 관련 청구 내역(총 1회: ECMO 시술당일 수가(자190-2(가))×1회)을 요양급여로 인정함.

○ 사례5(남/35세)는 급성 췌장염으로 인한 성인호흡곤란증후군(ARDS)으로 ECMO를 총 3일간(’23.6.6.~’23.6.8.) 적용한 후 요양급여비용 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료 검토 결과, 혈변과 복통으로 응급실 내원(’23.6.5. 03:40)했고 젖산증(lactic acidosis) 확인되었으며, 같은 날 21시경 극심한 복통 호소하여 젖산 상승 지속 및 호흡수 상승, 혈압 저하되어 인공호흡기 및 지속적 신대체요법을 시행했음에도 산소포화도 교정되지 않아 ECMO를 적용(’23.6.6.)함. 심장표지자 상승 및 패혈성 쇼크로 다발성 장기부전 발생하여 심장 기능 평가 의뢰(’23.6.7.) 하였으나 응급 순서대로 검사 진행되어 지체됨을 안내받음. 복부구획증후군으로 ECMO 유량 유지되지 않아 개복술을 통해 감압하였으나 상태 호전되지 않아 심초음파(’23.6.8. 00:45)에서 심정지 상태 확인한 당일 보호자 동의하에 치료를 중단함.

- 이 건은 내원 당시 의식이 명료했던 점, 젊은 연령인 점, 패혈증이 진행된 지 몇 시간되지 않은 점, 패혈증에 동반된 심장기능의 저하 등을 고려할 때 ECMO 적용 시점에 급여기준 적응증에 해당함.

- 이에, 이 건의 ECMO 관련 청구 내역(총 3회: ECMO 시술당일 수가(자190-2(가))×1회, 익일 이후 수가(자190-2(나))×2회)을 요양급여로 인정함.

○ 사례6(남/80세)은 중증 폐렴에 동반된 성인호흡곤란증후군(ARDS)에 ECMO를 총 35일간(’22.6.1.~’22.7.5.) 적용한 후 요양급여비용 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료 검토 결과, ’22.6.26.부터 장기부전의 증거인 백혈구 상승, 빈혈, 저혈소판혈증, 빌리루빈 상승, AST/ALT 상승, BUN 상승, aPTT 연장된 상태가 지속되고 있었음에도 상당기간 경과한 시점인 7월 4일 연명의료중단 서류 작성 예정했으며 7월 5일에 ECMO 중단 후 사망함.

- 다발성 장기부전이 지속된 경우는 회복을 기대하기 어려우므로 이 건의 ECMO 관련 청구내역 중 33회( ECMO 시술당일 수가(자190-2(가))×1회, ECMO 익일 이후 수가(자190-2(나)×32회)는 요양급여로 인정하고 2회(ECMO 익일 이후 수가(자190-2(나))×2회)는 불인정함.

■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)
○「요양급여비용 심사？지급업무 처리기준」
○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 체외순환막형산화요법(ExtraCorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)의 인정기준(보건복지부 고시 제 2020-194호, 2020.9.1. 시행)
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[2024. 7. 11 ECMO 관련 합동분과위원회]
[2024. 8. 27. 중앙심사조정위원회]