상부소화관내시경검사시 수반되는 각종 사전검사 관련 건의에 대한 회신

1. 내시경검사 시 수반되는 혈액검사, 심전도검사 등 사전검사의 요양급여 인정에 대해서는 이미 우리부 행정해석(급여65720-1320호,2001.8.21)로 회신한 바와 같이 고위험군 환자에서 선택적으로 실시한 경우에 요양급여로 인정하는 것이 타당하며, 다만 사전검사의 남용을 방지하기 위해 순환기 또는 호흡기질환, 혈액응고장애 등 고위험군을 판단할 수 있는 구체적인 기준에 대한 귀 협의회의 의견을 요청 한바 있음.

2. 그러나 귀 회에서는 고위험군에 대한 구체적인 기준이 아닌 필수검사와 선별적으로 실시할 수 있는 검사의 종류를 제시하고 필수검사에 대해서는 일률적으로 요양급여를 인정하여 줄 것을 건의하셨습니다.

3. 건강보험가입자 및 피부양자에 대한 요양급여에 있어 적정성을 기하기 위해 국민건강보험요양급여기준에관한규칙(개정 2001.12.31 보건복지부령 제207호) (별표1)가 항에 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 한다고 규정하고 있으므로 내시경검사 환자에게 실시되는 사전검사는 검사종목을 정하여 일률적으로 인정하기보다는 현행대로 진료당담의사가 환자의 과거력, 신체검진등을 통한 환자의 질병상태가 상부소화관내시경검사 실시 전에 특정검사가 필요하다고 판단되어 선택적으로 실시된 경우에 한하여 요양급여로 인정하는 것이 타당하다고 판단되오니 건강보험 업무에 참고하시기 바랍니다.